Методика реабилитации

Теоретическая модель НЦ «Добро» (далее - Центра) основывается на психодинамическом подходе к понимаю аддиктивного поведения. Психодинамический подход объединяет в себе медицинский (патологический) подход и психологическую концепцию самолечения. Кроме влияния психоактивных веществ (ПАВ) на организм человека, среды и социокультурных факторов, основную роль в развитии химических зависимостей играют нарушения в индивидуальном развитии, структуре личности и психодинамике зависимого, т.е. его внутренняя проблематика. При наличии такой проблематике химическая зависимость, может рассматриваться как адаптивное поведение, употребление становится способом «вылечить себя», преодолеть базовые психологические трудности в сфере саморегуляции, которые включают в себя как минимум 4 аспекта: чувства, самооценка, забота о себе, межличностные отношения.

В реабилитационной работе психодинамический подход используется для понимания происходящего с пациентом, конкретная же работа строится на использовании когнитивных и бихевиористких (поведенческих) методов работы, которые, по многочисленным западным исследованиям, являются наиболее эффективными в работе с химическими зависимыми.

Идеология программы Центра основывается на идее полного отказа от употребления любых ПАВ, а конечной целью являются стойкие поведенческие изменения в различных сферах жизнедеятельности пациента.

Общими задачами реабилитационной программы Центра являются сознательное воздержание от употребления ПАВ, улучшение психоэмоционального состояния и социального функционирования. Эти задачи реализовываются через более специфические задачи, такие как овладение стратегиями контроля собственного поведения и профилактики срыва, научение эмоциональной саморегуляции и отказ от дисфункциональных психологических защит, изменение коммуникативных паттернов, налаживание стабильных отношений с близкими, восстановление профессиональной деятельности и т.д. Эти и другие специфические задачи реализовываются путем использования таких форм работы, как специфические тренинги (профилактики срыва, коммуникативный тренинг, тренинг социальных навыков, др.), групповая и индивидуальная психотерапия, сказкотерапия, сузтерапия и трудотерапия, письменные тематические задания и дневник чувств, др.

Возможность эффективной реабилитации людей, имеющих проблемы с зависимостью, будь то нарко-, алко-, игровая иди пищевая зависимость, напрямую связан подходом, который используется в реабилитационной программе. Основываясь на мировом опыте успешной помощи людям, имеющим проблемы с зависимостью, Наркологический центр «Добро» разработала программу реабилитации, которая базируется на 4х основных принципах:

• Комплексность
• Последовательность
• Достаточность
• Индивидуальных подход

Принцип комплексности означает, что для помощи зависимыми людям используются разные виды помощи, объединенные в единую Программу, что повышает эффективность этой для каждого отдельно взятого пациента. Данный принцип реализовывается путем объединения различных направлений помощи, и включает в себя медицинскую часть (медицинская детоксикация, консультации специалистов (в т.ч. психиатра и нарколога), последующее медицинское сопровождение), психотерапевтическую часть (специально разработанная система групповых и индивидуальных мероприятия, консультаций, тренингов, как для пациентов, так и для их близких), информационную часть (информационно-мотивационные занятия и тренинги для пациентов и их близких), духовную часть (комплекс мероприятий, направленных на формирование духовных принципов), социальную часть (коммуникативные и социально-психологические тренинги, программа социальной адаптации). В работе Центра участвуют специалисты различных областей и подходов, которые формируют мультидисциплинарную команду.

Принцип последовательности основывается на транстеоретической модели изменений Прохазки и ДиКлименте* и реализовывается путем ведения пациента в Программе, учитывая его актуальную мотивацию и этап реабилитации**, на котором пациент находится.

*Транстеоретическая модель изменений:

Любые изменения, которые человек сознательно пробует произвести в своей жизни (как, впрочем, и те, которые осуществляются несознательно) происходят не вдруг и сразу, а поэтапно. Модель процесса изменений, описанная Прохазки и ДиКлементе, является цикличной и включает в себя следующие стадии: Предосознание, Принятие решения и поиск ресурсов, Действия, Поддержание изменений, Рецидив (т.е. возврат к тому положению вещей, которые было до начала процесса изменений). При этом все стадии человек проходит последовательно, т.е. перескакивания через стадию, но возможен возврат на одну из предыдущих стадий.

Приложение № ___ Схема «Транстеоретическая модель изменений»

** Этапы реабилитации:

Диагностический этап (0-1 мес), этап адаптации к реабилитации (1-3 мес), этап формирования ответственности (4-6 мес), этап осознанных изменений (7-9 мес), этап социальной адаптации (10-12 мес).

Принцип достаточности и идивидуальный подход связаны между собой, и реалтизовываются в Программе за счет комплекса мероприятий, направленных на диагностику уровня аддикции (зависимости) пациента (при помощи Индекса тяжести аддикции ASI***), постановку терапевтических целей и их достижение (соответствпенно этапу реабилитации), диагностику характерологических и личностных особенностей пациента.

***Индекс тяжести аддикции ASI является стандартным диагностическим инструментом при лечении зависимостей. Первоначально ASI был разработан в США, затем адаптирован в Западной Европе, а затем и в славянских странах. Задачей адаптации являлось приспособление Индекса к славянскому культуральному контексту и особенностям практической работы. При использовании форм (протоколов) ASI реализовывается подход, ориентированный на пациента, при котором наиболее полно учитываются потребности и особенности личности и жизненной ситуации пациента. Т.о. результаты диагностики, формулирование проблем пациента, постановка терапевтических целей меньше зависят непосредственно от субъективных клинических выводов и толкований специалиста, соответственно большеосновываются на актуальной мотивации пациента, воспринимаются им как «свои», а не как чужеродные, что значительно повышает вероятность успешного достижения поставленных терапевтических целей.

ASI является скрининговым и диагностическим инструментом, позволяет пациенту совместно со специалистом (психотерапевтом, психологом, консультантом) формулировать специфические проблемы и ставить цели для их преодоления, оценивать достижение терапевтических целей на разных этапах реабилитации и проводить общую оценки реабилитации конкретного пациента.

Формы (протоколы) ASI позволяют:

• Полноценно диагностировать уровень аддикции пациента (что дает возможность рекомендовать наиболее целесообразные форму и сроки лечения).
• Выявить совместно с пациентом специфические проблемы, связанные с зависимостью или приводящие к ней причины.
• Совместно с пациентом разработать реалистичный и эффективный план лечения.
• Оценивать совместно с пациентом достижение терапевтических целей.
• Оценивать эффективность реабилитации при ее окончании.
• Проводить отсроченный мониторинг эффективности реабилитации.

Как терапевтический инструмент ASI позволяет проводить полноценную диагностику уровня аддикции и, последовательно ведя пациента по Этапам реабилитации, оценивать эффективность реабилитационного процесса индивидуально для каждого пациента. Реализовываются Принципы последовательности, достаточности и индивидуальный подход к лечению.

Структура и содержание форм (протоколов) ASI

Все формы ASI относятся к четырем стадиям, которые соотносятся с Этапами реабилитации. Для каждого Этапа определяются конкретные цели, задачи и результаты.

Этап Реабилитации	Цели использования ASI	Формы (протоколы ASI)	Задачи
Диагностический этап (0-1 мес)	Скрининг актуальных проблем, оценка их тяжести специалистом и пациентом, заполнение Профиля проблем, определение проблем, требующих уточнения.	- Форма для первичного интервьюирования - Профиль проблем	Определение тяжести аддикции пациента, предварительный прогноз сроков реабилитации, выявление наиболее проблемных сфер жизни пациента.
Этап адаптации к реабилитации (2-3 мес)	Развернутое уточнение и формулирование проблем пациента, определенных на предыдущем этапе, уточнение потребности в помощи, составление плана лечения (формулирование целей), их последующая оценка в конце этапа.	- Форма формулирования проблем - Форма постановки терапевтических целей - Форма оценки достижения целей	Составление терапевтического плана индивидуальной работы на 2-3й месяц реабилитации, работа над терапевтическими целями в течении этого срока и оценка достижения этих целей в конце 3-го месяца реабилитации.
Этап формирования ответственности (4-6 мес)	Формулирование актуальных проблем пациента, составление плана лечение (формулирование целей), их последующая оценка в конце этапа.	- Форма формулирования проблем - Форма постановки терапевтических целей - Форма оценки достижения целей	Составление терапевтического плана индивидуальной работы на 4-6й месяц, учитывая проблематику пациента на данном этапе и достижение целей на предыдущем этапе реабилитации, работа над терапевтическими целями в течении этого срока и оценка достижения их в конце 6-го месяца реабилитации.
Этап осознанных изменений (7-9 мес)	Формулирование актуальных проблем пациента, составление плана лечения (целей), их последующая оценка в конце этапа и оценка результатов реабилитации.	- Форма формулирования проблем - Форма постановки терапевтических целей - Форма оценки достижения целей - Форма оценки реабилитации.	Составление терапевтического плана индивидуальной работы на 7-9й месяц, учитывая актуальную проблематику пациента на данном этапе и достижение целей на предыдущем этапе реабилитации, работа над терапевтическими целями в течении этого срока и оценка достижения этих целей в конце9-го месяца реабилитации. Проведение комплексной оценки реабилитации. Составление терапевтического плана работы с пациентом на этапе социальной адаптации.
Этап социальной адаптации (9-12 мес)	Формулирование актуальных проблем пациента, составление плана лечения (целей), их последующая оценка в конце этапа.	- Форма формулирования проблем - Форма постановки терапевтических целей - Форма оценки достижения целей	Составление плана социальной адаптации, постановка терапевтических целей, работа над ними в выбранном формате. Оценка достижения целей на этапе социальной адаптации. Составление плана дальнейшей поддержки пациента.

Приложение №____ Формы (протоколы) ASI

Следует особо отметить, что окончательной целью прохождения реабилитации наш коллектив рассматривает полное отделение пациента от Центра реабилитации как результат закрепления изменений, способствующих дальнейшей абстиненции и социальному развитию.

Терапевтическая среда

Терапевтическая среда является основным помогающим фактором, и, соответственно, создание ее есть основной задачей программы реабилитации НЦ «Добро».

Под «терапевтической средой» понимают совокупность объективных факторов, и организационных, и функциональных, которые объединены в единую терапевтическую программу с целью улучшения психологической, личностной, социальной, семейной ситуации пациента.

Для создания Терапевтической среды в Центре используются различные формы реабилитации, в зависимости от этапа прохождения программы пациентом, такие как медицинская детоксикация, стационар, дневной стационар (полный или частичный). В условиях различных форм программы реализуются основные принципы реабилитации, такие как:

1. Составление индивидуальной программы реабилитации на основании первичной оценки потребностей пациента и тяжести аддикции.

Индивидуальный план уточняется и изменяется в ходе реабилитации в соответствии с изменяющимися потребности.

2. Направленность лечения на различные потребности пациента, а не только на проблему употребления. Тем не менее проблемы, решение которых пациент может искать в условиях Центра, ограничены некоторыми сферами.
3. Медицинская детоксикация является только начальным этапом преодоления зависимости, и сама по себе не рассматривается как реабилитация, т.к. в долгосрочной перспективе влияет на отказ от употребления очень незначительно.
4. Основным элементом программы являются различные формы психотерапии, индивидуальной и групповой работы.
5. Выздоровление от химической зависимости может быть долгосрочным, сопровождаться срывами, и, соответственно, повторными эпизодами лечения. В этом случае работает принцип «открытых дверей», который в Центре реализовывается таким образом, чтобы пациенты всегда могли обратиться за помощью и поддержкой в случае необходимости.
6. Лечение не обязательно должно инициироваться самим зависимым, чтобы быть эффективным. Значительная часть пациентов обращаются за лечением под давлением родственников или обстоятельств. Однако включение в программу может происходить только по согласию пациента.
7. Возможные эпизоды употребления на протяжении амбулаторных видов программы отслеживаются на постоянной основе, но по договоренности с пациентом и его близкими, принимающими участие в лечении.
8. Применение медикаментов, в том числе у пациентов с сопутствующими психиатрическими заболеваниями, возможно при полном прохождении программы центра, но только под контролем врачей.
9. Пациенты, принявшие решение не проходить реабилитацию в Центре, получают информационно-консультативные услуги о возможных видах реабилитации и о снижении вреда.
10. Участие близких пациента в реабилитационной программе (посещение занятий для созависимых, др.) является необходимым условием прохождения пациентом программы (если это возможно).

Мультидисциплинарная команда специалистов.

Система взаимодействия в команде.

Реализовывая принцип комплексности помощи зависимым, НЦ «Добро» привлекает к работе специалистов различных направлений психотерапии и психологии (гештальт-терапия, центрированная на клиенте психотерапия, сказко- и игровая терапия, СУЗ-терапия (система управления здоровьем)), консультантов по работе с зависимыми, спикеров программы «12 Шагов», наркологов и др. Каждый специалист проводит специфические групповые мероприятия и индивидуальные консультации, направленные на проработку различных аспектов зависимости пациента.

Для оптимальной работы с пациентами Центра разработана и действует система интервизионной и супервизионной работы, направленная на эффективное взаимодействие всех членов команды.

Терапевтические мероприятия НЦ «Добро»

1. Груповая психотерапия
2. Индивидуальное консультирование
3. Целеполагание
4. Тренинг профилактики срыва
5. СУЗ-терапия (система управления здоровьем)
6. Сказкотерапия
7. Трудотерапия
8. Дневник самонаблюдения
9. Коммуникативный тренинг
10. Письменные задания (написание и чтение)
11. Групповое консультирование по программной литературе
12. Информационно-мотивационный тренинг
13. Группа самопомощи
14. Спикерские группы
15. Информационные группы для созависимых
16. Игротерапия
17. Программа работы со стрессом
18. Батарея тестовых методик

Дневник самонаблюдения

В основном, для зависимого человека, употребление ПАВ выполняет функцию своеобразного «регулятора» состояния, и физического, и эмоционального. Это происходит в следствии того, что функция саморегуляции и заботы о себе у зависимого человека нарушена. Одной из основных задач реабилитации является восстановление и/или развитие этой функции.

Для достижения изменений в сфере саморегуляции необходимо обучение навыкам систематического самонаблюдения и анализа проблемных ситуаций, собственных мыслей, чувств, действий.

Для этих целей в программе НЦ «Добро» используется Дневник самонаблюдения. При этом используются когнитивно-поведенческие стратегии, пациенты учатся видеть связь между своими мыслями, действиями, чувствами и состоянием.

Дневник является важным инструментом самоанализа и контроля поведения и как терапевтический инструмент помогает зависимому человеку отрефлексировать и отследить собственные мысли, чувства, действия в ситуациях, связанных с тягой к употреблению. Анализируются паттерны, связанные с употреблением, на поведенческом, эмоциональном, когнитивном уровнях.

Приложение ____ Бланк Дневника самонаблюдения

Батарея тестовых методик

Батарея тестовых методик – это серия тестов, каждый из которых определяет область специфических навыков, характерологических и личностных черт, особенностей.

На разных этапах программы применяется особый набор методик, отвечающих задачам этапа и состоянию пациента. Некоторые методики используются повторно с целью диагностики произошедших изменений пациента.

1. Диагностический этап:

• Методика Леонгарда-Шмишека (акцентуация личности)
• Методика Айзенка (определение темперамента)
• Диагностика уровня и видов агрессии
• Методика определения уровня личностной и ситуативной тревожности

2. Этап адаптации к реабилитации:

• Методика «Определение сложностей в установлении эмоционального контакта с людьми»

3. Этап формирования ответственности:

• Методика «Локус контроля»
• Диагностика уровня и видов агрессии (повторно)
• Методика определения уровня личностной и ситуативной тревожности (повторно)

4. Этап осознанных изменений:

• Методика неоконченных предложений

• Методика «Несуществующие животные»

5. Этап социальной адаптации:

• Профориентационное тестирование
• Диагностика уровня и видов агрессии (повторно)
• Методика определения уровня личностной и ситуативной тревожности (повторно)
• Методика «Определение сложностей в установлении эмоционального контакта с людьми» (повторно)

Приложение №____ Тестовые методики

Написание и чтение письменных заданий

Написание письменных заданий, как форма терапевтической работы, ставит целью направить пациента на самостоятельное когнитивное и эмоциональное понимание причин своей зависимости и жизненных проблем, связанных с ней. Также восстанавливаются функции когнитивной сферы, такие как память, мышление, внимание, способность к сосредоточению, развиваются навыки саморефлексии и письменного анализа. Кроме того, повышается мотивация пациента к изменениям по поводу употребления ПАВ.

При чтении письменных заданий пациенты обсуждают свой жизненный опыт, свое понимание зависимости, обмениваются позитивным и негативным опытом. Путем получения обратной связи от других участников, пациенты исследую влияние употребления ПАВ на их жизнь, обучаются навыкам эффективной коммуникации (эмпатичное слушание, конструктивная критика и конструктивная реакция на нее, анализ проблемных ситуаций и собственных мыслей, чувств путем обсуждения в группе).

Приложение № ____ Список тем письменных заданий

Приложение № ____ Правила обратной связи

Приложение № ____ Письменные задания: индивидуальная карточка пациента

Групповая психотерапия

Согласно многочисленным исследования, групповая работа в реабилитации зависимых людей является наиболее эффективной формой помощи. Поэтому групповая психотерапия (терапевтическая группа) является одним из ключевых мероприятий НЦ «Добро».

В целом групповая психотерапия на выявление и изменение неэффективного межличностного поведения, проявляющегося в социальном окружении, благодаря чему улучшается состояние каждого участника группы.

Достижение этой цели происходит за счет того, что пациенты учатся заботиться о себе, о других и самим принимать заботу и помощь, становятся более гбкими в отношениях, ищут собственные ценности и в этом процессе начинают больше доверять себе.

Групповая психотерапия в Центре проводится в различных методах и разными специалистами – СУЗ-терапия, клиентцентрированная терапия по Роджерсу, когнитивно-бихевиористская психотерапия. При этом любые формы групповой психотерапии, участники которой являются зависимыми, проводится с использованием модифицированных техник, которые характеризуются:

• Активной позицией ведущего,
• Созданием позитивной, конструктивной и поддерживающей атмосферы в группе,
• Фокусом внимания группы на «здесь и сейчас», на актуальной ситуации пациентов и на проблематике, которая непосредственно касается симптомов зависимости,
• Удерживание минимального уровня тревоги в группе, ослаблением ее,
• Особым значение научающей и объясняющей роли ведущего.

Индивидуальное консультирование

Индивидуальное консультирование в НЦ «Добро» является также одним из ключевых звеньев реабилитационного процесса.

На Диагностическом этапе реабилитации в индивидуальном формате проводится биопсихооциальная оценка степени тяжести аддикции пациента (по ASI), результаты которой предоставляются пациенту. В начале каждого последующего этапа (Этапы адаптации к реабилитации, формирования ответственности, осознания изменений, социальная адаптация) определяются актуальные потребности и проблемы пациента, которые влияют на формирование целей лечения.

При этап используется директивный стиль консультирования, ориентированный на пациента, задачей которого является достижение поведенческих изменений путем исследования амбивалентности пациента относительно проблемы и ее изменения.

Основными принципами консультирования являются:

• Проявление эмпатии
• Развитие амбивалентности
• Обработка сопротивления пациента
• Поддержка внутренних ресурсов пациента

Данные принципы реализовываются за счет:

• Предоставление обратной связи
• Акцента на собственной ответственности
• Эмпатичного отношения
• Веры в способность пациента к изменениям
• Предоставления рекомендаций («совет») и предложения альтернативных подходов, вариантов («меню»).

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТОЧКА ПАЦИЕНТА

№п/п	Название темы	Дата	Примечания
1	Почему я здесь?
2	Причины употребления
3	Письмо наркотику. Письмо от наркотика.
4	Анамнез употребления
5	Что может стать помехой моему выздоровлению?
6	Что может стать опорой моему выздоровлению?
7	Тест на зависимость. Часть 1
8	Тест на зависимость. Часть 2
9	Моя биография
10	Мать / Мачеха
11	Отец / Отчим
12	Муж / Жена
13	Близкие, друзья, знакомые
14	Досуг
15	Работа. Учеба
16	Почему я здесь…
17	+ та – употребления
18	Что может стать помехой моему выздоровлению?
19	Что может стать опорой моему выздоровлению?
20	Достижения и трудности в выздоровлении. Переход на другой вид программы
21	На что я надеюсь сегодня?
22	Мои желания и потребности
23	Почему я здесь?
24	Какой я?
25	Мои ценности, идеалы, авторитеты
26	Страх
27	Доверие
28	Злость
29	Любовь
30	Вина
31	Уверенность
32	Обида
33	Благодарность
34	Разочарование
35	Интерес
36	Жалость к себе
37	Радость
38	Стыд
39	Покой
40	Переход на другой вид программы
41	Достижения и трудности в выздоровлении
42	Сказка
43	Честность
44	Ответственность

*Карточка заполняется дежурным консультантом. Если в течении работы над темой с пациентом происходит что-то особенное (активно отказывается работать с данной темой, бурно выражает эмоции, плачет и др.), консультант делает об этом соответствующую запись в графе «Примечания».